医学化：当代与古代
医学化（medicalization）这一概念最早由20世纪70年代的社会学家提出，指的是将原本不被视为医学问题的现象纳入医学的诊断、治疗和调控范围，从而使其成为医学关切的对象（参Zola 1972；Conrad 2007）。在这一过程中，许多传统上受道德、法律或宗教制约的现象——如酗酒、吸毒、肥胖等——被纳入医学视野。医学化的发生原因是多方面的，既可能源于观念的变化，也可能受到技术进步或公共政策调整的推动。举例来说，血压计的发明使高血压成为一种可以被准确诊断和治疗的慢性疾病，而抑郁症的医学化不仅与人们对情绪与神经递质之间关系的认识进展密切相关，也体现了医学界对情绪的社会影响关注的提高。需要注意，虽然“病理化”（pathologizing）常常被视作“医学化”的同义词，但两者并不完全相同。医学化是一个更为广泛的概念，它不仅仅关乎疾病本身及其应对方式，亦涵盖了对健康、身体和心灵的改善与保健。随着医学关注领域的扩展，像肥胖、怀孕、健身等也被逐步纳入医学的管辖范围。从广义上讲，医学化不局限于疾病或受伤的身体，日常生命的方方面面——教育、饮食、衰老等——都逐渐被重新定义为需要医学指导和管理的对象。
与医学化相对的概念是“去医学化”（de-medicalization），即将传统上视为医学问题的对象移出医学范畴。例如，曾一度被医学界广泛诊断的歇斯底里症如今几乎已不再被视为医学问题。再比如，过去被视为异常的左撇子行为，也已被当作正常的生理差异。然而，值得补充说明的是，医学化与去医学化并非总是绝对的。例如，酗酒、肥胖和情绪低落等现象既不是完全的医学化案例，也非完全的去医学化案例，它们往往处于一个持续变化的中间地带。因此，某些领域医学化程度发生浮动——无论其体现为扩大还是收缩——并不令人意外。以“注意缺陷多动障碍”（ADHD）为例，其适用范围从儿童扩展到成人，而精神分裂症的诊断则因严格化而有所压缩。
之所以关注医学化这个现象，这是因为它在近几十年呈现出显著增长的趋势，也因为甚至它可以被视为我们时代的核心特征之一。美国的相关研究显示，医学化相关的疾病每年花费约770亿美元，占医疗总支出的3.9%。与此同时，精神疾病的诊断种类从1980年《精神疾病诊断与统计手册》第三版（DSM-3）的265种增加到2013年第五版的近300种。抗抑郁药物的使用也显著增加，仅在1990至2010年间，抗抑郁药物的处方量就增长了约400%。在中国，抑郁症和焦虑症的诊断率亦在明显上升，18岁以上的人群中，精神障碍患者比例高达16%—17%。
正如所提及的，当代社会的医学化趋势不仅仅体现在疾病的病理化上，也体现在健康概念的扩展上。近年来，积极心理学的兴起正是这一趋势的体现。其倡导者强调健康不仅仅是消除负面情绪，更应关注通过积极生活方式来维持和增加积极情绪，从而提升个人的幸福感和社会的福祉。世界卫生组织对健康的定义正体现了这一医学化幸福的典型思路：健康不仅是身体没有疾病或虚弱的状态，而是包括身体、心理和社会在内的全面良好状态（Blaxter 2010）。
社会学家提出医学化这一概念时，其使用主体是负面的，它被视为通过医学话语来理解和控制社会偏差的手段。然而，随着社会观念的进步，这一概念逐渐被赋予了更多的积极解读。将某些现象纳入医学的范畴，意味着将其从超自然或道德化的框架中解脱出来，避免了神秘主义或过度道德评判的倾向。尽管如此，也有学者反对单纯的进步主义或者反进步主义叙述，他们认为医学化本身是一个中性的社会过程，只是我们有必要区分医学化与过度医学化（over-medicalization）或者区分好的和坏的医学化（Parens 2013）。
作为古代哲学研究者，我并不打算直接介入当代关于医学化的论争，而是希望通过回溯古代思想，特别是古希腊哲学家的观点，来重新批判性地考察和评价这一现象。因为很少有人注意到医学化其实并非仅是现代性的产物，它在古希腊时期便已有萌芽，并引发了哲学家的关注。不仅在古典时期的希腊文献中，医学类比大量涌现，许多哲学家尝试将医学对身体的关注类比为哲学对灵魂的关怀，进而确立哲学作为灵魂科学的合法性。而且这一趋势在希腊化时期尤为显著，努斯鲍姆（Martha Nussbaum 1995）恰当地将其称为“欲望的治疗”。不仅伊壁鸠鲁宣称：“哲学家的论证，若无从医治任何人类疾苦，就是空洞的。因为正如一门医术若不把身体疾病驱逐出去便毫无用处，哲学若不把灵魂的疾苦驱逐出去，也毫无用处。”（Epicurus 221 Usener = Proph. Ad Marc. 31）。与之相对的斯多亚派哲学家也竭力辩护哲学作为一门治愈灵魂疾病的医学：
“如下说法并不成立：存在以患病身体为对象的医疗技艺，却不存在关心患病灵魂的相应技艺。以下说法也不是真的：不论是在理论理解，还是在对个别案例的治疗上，后者都比前者更低劣。”（Galen PHP 5.2.22, 298D=SVF III.471）
事实上，关于古代哲学与医学积极互动的案例汗牛充栋，并且近年来尤其得到学界的关注，上文展示的仅仅是冰山一角。本文无意于在这一方向继续添砖加瓦，而是试图指出——与上述趋势相对——在一些古代哲学家积极利用和吸收医学的同时，也有一些哲学家——尽管是少量——清晰地看到医学的局限以及这门科学或者技艺与哲学的差别，从而形成了与医学的竞争性对话。
本文将以亚里士多德为案例，不是关注他对于医学的积极利用，而是关注他对医学的限制和批判反思。在此基础上，我们将发展一个批判性地审视当代社会的亚里士多德主义提案。
亚里士多德：从自然哲学到医学
亚里士多德与医学的关系，长期以来一直是学者们关注的焦点。这一关系主要可以从两个方面来探讨：其个人生平背景及其在哲学作品中对医学的运用。
就前者而言，亚氏的父亲是马其顿王阿敏塔斯三世的御医，而其家族更被认为与古希腊的医神阿斯克勒庇俄斯有着渊源，甚至历史上有指控将亚里士多德描绘为失败的药品商人或短期从医者。这些说法或许存在夸张成分，但不可否认的是，他的家族背景为他与医学的紧密联系提供了根基。相比于传记背景，亚里士多德作品的存目甚至显示他有医学作品的创作，尽管这些作品已经失传，例如包括《论健康与疾病》（或：《论疾病的起源》）和《论医学技艺》（Peri iatrikês technês） 。他还撰写了——并且自己也多次引用——一本名为《解剖》的手册，包含了他在（动物）解剖实践中获得的解剖结构的图片和图表。而他的自然哲学作品，尤其是其中的生物学和心理学作品，往往散见各种医学内容，包括并且不限于生长与衰老、心跳、脉搏和心悸，营养和生殖等等。它们无疑都展示了亚里士多德对于医学话题的广泛兴趣。甚至有学者认为著作权可疑的《动物志》卷十可能就是他医学创作的一部分，其核心关注是不孕，从而应该从医学角度得到考察和理解。
亚里士多德不仅关注医学的实际内容，他还深入思考医学作为一门技艺的本质及其在科学体系和社会实践中的定位。在他的哲学著作中，医学常被用来阐释技艺与经验之间的差异。他认为，技艺不仅需要具备普遍性，还需能够给出明确的原因解释（参见《形而上学》A1）。此外，亚里士多德还常常利用医学类比实践科学，它们都不能仅仅关注普遍的理论原则，而还应注重个体案例的具体实践（《尼各马克伦理学》3.3,1112b1）。作为自然哲学/科学的奠基人，亚里士多德在多处明确承认了医学与自然哲学的紧密关系，甚至医学可以看做自然哲学的一个重要构成部分，正如他所说：
不仅是医生，自然哲学家在某种程度上讨论健康和疾病的原因。我们不应该忽视这些学科之间的差异，以及它们考虑不同主题的方式——通常的实践证明，这些学科在一定程度上是相通的：精微而有好奇心的（κομψοὶ καὶ περίεργοι）医生会对自然有所述说，并且宣称从中得出他们的原则，而那些最有成绩的自然哲学工作者通常会在[研究]的结尾[阐述]医学的原则[archās]......（《论呼吸》480b22–30）。
尽管医生和自然哲学家在处理健康与疾病时的方法不同，但两者之间却存在一定的共通性。医生关注的是实践层面的治疗，而自然哲学家则从理论的角度探讨健康与疾病的根本原因。通过对两者的对比，亚里士多德突出了医学与自然哲学的互动与融合。他将精细且富有好奇心的医生与有成就的自然哲学家进行类比，认为这两类群体虽出发点不同，却殊途同归，从不同的角度促进了医学与自然哲学的结合。
关于亚里士多德与医学的正面关系，还有很多有待发掘的维度。事实上，这一连接也可以说是当代的古希腊研究最为主要的关注之一，产生了大量的成果。然而，与这一主流趋势相对，我将揭示和讨论一个不太为人所知的亚里士多德，即他对医学与医学实践的批评和限制。而亚氏在积极利用医学的同时感到有必要限制这一“新兴科学”，这不仅因为他意识到医学——正如其他科学——均有自身独特的目标和限度，而且还敏感地看到医学当时的成功和拓展给社会带来的挑战。
古典时期的观念嬗变：医学成为一种生活方式
什么是医学？在亚里士多德时代的主流观念中，医学被定义为关乎健康的技艺。虽然这看似是古典时期的共识，实则隐含深刻的历史转向。前古典时期的医学实践以实用性的治疗为核心，其对象是疾病而非健康——荷马史诗中的医生本质是“治疗者”（iatros），其技艺（technē iatrikē）直译为“治疗术”。这种医疗范式在《理想国》的城邦建构中亦有体现：医生仅存在于发达的“发烧城邦”，而被苏格拉底称之为“健康城邦”的早期共同体中并没有这一职业的位置。换句话说，古典时期发生了重要的观念嬗变：以健康为主导的广义医学替代了以消除病痛为核心的狭义医学。这一转向使医学从治疗技艺升格为系统的健康维护体系，正如在亚里士多德文本中（如《形而上学》1070a29–30），医学被明确定义为“关于健康的逻各斯”。新范式不仅将医疗对象从患者扩展至全体人群，更将预防、养生等非治疗手段纳入医学范畴。“希波克拉底文集”（corpus Hippocraticum）中大量养生文本的存在，以及柏拉图对健身术、饮食学的批判，皆印证了这种医学扩张趋势。
柏拉图《会饮》笔下的医生厄律克西马科斯（Eryximachus）的演讲或许可以视为这个时期医学化趋势最为生动的象征。正是在这篇以赞颂爱若斯（Eros）为主题的演讲中，厄律克西马科斯这篇赞颂实际变成了对于医学的赞颂（186b-188d）。由于爱若斯被视为掌控整个动物界、甚至整个世界的力量，而协助人们区分、辨别和掌控爱若斯力量的医学似乎成了更为强大的力量。以贯穿一切的爱若斯为中介，医学不再是一门仅仅关注治疗的专门技艺，而是一门几乎无所不包的通用技艺。这一颂词明确说，阿斯克勒庇俄斯不仅是狭义的医学之神，还是健身和农业之神（187a）。冷热干湿的平衡是健康的本质，是医生关注的重点，但冷热干湿的平衡作为一种原理不仅仅适用于关注健康的医学，这也是同样可以运用到音乐和天文气象等其他领域的原理。医学的扩张不仅体现在将一些领域（健身、农业）纳入医学，或者以医学的原理审视其他领域（音乐和气象），更为重要的是，我们看到它对人类其他实践领域的介入，尤其对于欲望、快乐和爱的医学化，正如这位医生告诉我们：
“认同身体中良好和健康的部分是正确的，也是义务；这就是医学之名的内容。不良和病态的部分则应该被否决，且是一个精通技艺的人会做的。因为简而言之，医学就是关于爱对身体在充盈和消耗方面影响的知识；而拥有最佳医学知识的人是能够在这些过程中区分高贵的与可耻的爱的那个人。”（186c–d）
从这一角度看，医学接管了伦理，医生不仅是治疗专家、维持健康的专家，也需要是道德和美好生活的专家。作为一种技艺，医学接管的不仅是身体，还是一种生活方式，甚至包含对整个自然的理解。
健康、痛苦与医学的界限
亚里士多德虽接受扩展的医学概念，却需要反对医学化趋势。这一立场植根于亚氏的技艺分类体系：医学作为追求身体善（健康）的技艺，既不具统摄其他知识或实践领域的正当性，亦无法处理各种价值冲突问题。我们具体看看在亚里士多德眼中医学的界限何在。
首先，亚氏关于学科自主性（autonomy）的理论限定了医学的认知权威。每门技艺（technē）和知识都有其专属原则与目的域，医学的效力仅限于如何维持和产生健康以及相关子问题（《形而上学》1070a29-30）。而当涉及“是否应恢复健康”或“健康与城邦福祉孰先”等抉择时，医生既非绝对权威亦无专业优势——这类问题更属于实践智慧（phronesis），从而是伦理学和政治学的范畴（《政治学》1258a12-14）。
其次，因为健康是医学的目标，亚里士多德敏感地注意到，正如其他技艺，医学就其本身而言会倾向于不加限制地追求这一目标：
“正如医术会无限地追求健康，每一种技艺都以无限制的方式追求其目的——因为这就是它们最希望实现的。”（《政治学》1257b25–26）。
这一说法看起来有些夸张，然而就健康作为医学的终极目的而言，似乎是这一定义的必然后果。然而敏锐的读者马上会发现其中蕴含的伦理问题。因为不仅其他善好可能与健康发生冲突，从而使得我们不应该不加限制地追求健康，甚至我们不应该不加限制地追求任何事物，既然人的存在和善好生活本身就是被一系列约束条件所限制的。亚里士多德明确承认过沉思和学习，或者换句话说，哲学活动有时会伤害健康（《尼各马克伦理学》1153a20）。然而，显然，医学并不是我们停止甚至放弃哲学活动的决定性理由，如果我们认为前者是更大的善，并且部分健康的损失是值得付出的代价。
从医疗角度看，当无法实现健康这一医学的首要目标时，我们需要尽可能地减少痛苦，至少不要造成伤害。这也是我们在“希波克拉底誓言”中看到的思想。亚里士多德无疑非常清楚这点，他也说“痛苦，一般而言，是需要回避的”（《尼各马克伦理学》7.14, 1154a19）。但是在伦理学语境下，他也多次强调，对于痛苦的回避绝不是无条件的。因为在实践语境中，他明确发现值得追求的中道是苦乐结合的，或者单纯是某种痛苦状态（ὁτὲ δ’ ἐν λύπαις, 《欧台谟伦理学》1222a14）。这意味着试图成为有德之人或者行有德之事，不得不追求或者至少不回避某种痛苦。甚至在社会交往的语境下，有时候有德之人，不得不给他人造成痛苦，如果这在实践上是更值得欲求的：
“（有德之人）似乎关注的是社会交往中的快乐和痛苦。此时，如果给他人带来快乐并不高尚或有害，他就会感到厌恶，并优先选择给他人带来痛苦。”（《尼各马克伦理学》4.6,1126b20–3）
不难看出，医学原则在实践语境下，有时需要被伦理或其他原则所压倒。诚然，由于医生是健康的专家，而健康有利于幸福的实现，从而医生对于他人幸福的实现具有重要的价值。但另一方面，我们需要注意，由于医生不是他人整体利益的专家，因此面对患者的整体利益的时候，他的思考并不比当事人以及其他人具有更绝对的优先性。
重思医学化：一个亚里士多德视角
回到当代语境，如何从亚里士多德的视角审视医学化趋势？我们可以从两个方面探讨。当亚里士多德关注健康而非单纯治疗时，他显然更倾向于接受广义的医学概念，而非狭义的治疗医学。他清楚认识到，健康依赖于脆弱的身体平衡，这种平衡直接影响人的行动与幸福。因此，我们有必要关注这种身体的“善”，它是行动与幸福的前提。同时，亚里士多德在哲学中广泛使用医学类比，承认医学对伦理学等其他领域的贡献，未否认医学化可能带来的积极影响。例如，他提到不自制与放纵型人格可能具有生理根源，并建议参考生理学家的看法（《尼各马克伦理学》7.3）。然而更为重要的是，亚里士多德认为，大多数情况下，不自制和放纵是伦理问题，应从实践哲学角度评价，而非医学角度。只有严格的心理“疾病”（nosos）才属于医学治疗的领地。拓展来说，尽管支持医学的拓展和跨界，也认可医学对于哲学和其他领域的贡献，亚里士多德并不支持一个医学的过度扩张——我们可以称之为“医学沙文主义”，这既包括会反对哲学本身的医学化，也包括反对整个社会或者个体生活的医学化。这里的核心理由如下：
尽管健康作为医学的目标，但健康本身并不是一个单一的目标，亚里士多德承认不仅健康具有程度的差别，而且对健康的追求不能超过主体自身的个体特性和需求。这里尤其要注意，亚里士多德并不认为每个人都需要追求理想的身体卓越，不仅在于每一个体的健康理想并不总是一致（就像运动员和普通人显然具有不同的健康标准，对于运动员来说是阻碍的状态可能对于普通人来说刚刚合适），而且甚至因为主体有权利追求不那么健康的状态，如果综合考虑下这不是其生活的优先选项。
与这一思想相系，亚里士多德强调虽然健康是重要的善之一，但绝不是最高善。诚然，现代社会许多人将健康视为核心善，甚至最高善。但亚氏看来，幸福的核心在于灵魂的活动，而非身体的卓越。不少人生来就不那么健康，并且这一状态一生难以真正克服；而更重要的是，随着生命的延续，几乎所有人的健康不可避免地在青年时代之后逐步下滑，但这一身体的下滑与心智能力的衰退并非是完全匹配的（身体的高峰如果在20—30岁，亚里士多德认为精神的高峰一般在40—50岁，参《修辞学》2.12–13）。这也就意味着，如果作为最高善的幸福等于健康，从中年——甚至青年——之后，过上幸福生活的追求变得越来越遥远和困难。
从实践的角度看，以健康为主导的生活不总是积极的，甚至有时是不现实的。为了维护健康，人们往往避免可能危及健康的行为，然而很多正常且优先的生活行为（如工作、休息、饮食）并不总符合健康标准。过度强调健康可能导致过度的防御性行为，从而减少个体的选择自由与幸福感。
医学的另一个重要对象是痛苦，然而痛苦是否总是应该病理化是值得怀疑的。亚里士多德区分了病理性和非病理性的痛苦，后者中的一部分事实上具有道德的或者生活的意义，例如因正义而生的愤怒，因为友爱而心生的悲伤。如果将它们单纯化约为医学诊疗问题，不仅其中涉及的风险和问题不能得到充分解决，而且消解了这些痛苦本来具有的价值和意义。
一些学者试图通过某些医学-实践混合话语来调和上文提及的问题，认为结合道德训练和疾病康复可以克服狭义医学治疗的缺陷。然而，从亚里士多德的角度看，这里的问题在于我们是否总是需要治疗，如果一些痛苦和不快是走向道德之路的一部分或者美好德性的一部分。诚然，从理想的角度，美好的生活必然伴随较少的痛苦，甚至是完全没有痛苦；然而从现实的角度，充满德性的生活极可能是更为痛苦的，但这却是有德之人对于美好生活承诺的一部分。甚至这种调和主义又带来新的风险。一方面，假设实践训练和道德教育被纳入治疗话语，那么作为一种医学概念的治疗可能变得空洞，其病理学内涵被过度稀释；另一方面，伦理和道德实践的独特性和自主性就可能被医学话语所遮盖，成为实质话语的装点。
最后，医学化的积极一面在于去道德化，即将原本视为道德问题的疾病转入医学处理，避免过度的道德谴责。然而，正如我们在新冠疫情时期常常看到的，医学化也可能导致片面归因与再道德化，忽视社会结构对疾病的影响，过度强调个人责任，从而产生“害者指责”或忽略社会支持的倾向。换句话说，过度医学化可能使个体成为“患者”，弱化其自主性，甚至将不符合社会健康标准的行为视为“自作自受”。
通过以上分析，我们可以看出，尽管医学化带来了某些进步，但亚里士多德的理论提醒我们，对于医学话语的扩张应保持谨慎，以避免它成为过度干预个体生活的工具。而所谓灵魂的医学，无论是在类比，还是字面上理解，都不会是对哲学的充分刻画。
参考文献
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感谢冼若冰、谢雨萱和张畅对本文的校读。
